تجزیه و تحلیل ریسک ریسک مرگ و شروع دیالیز در بین سالمندان (80 سال) که اخیراً به نفرولوژیست ها اشاره شده است: یک مطالعه آینده نگر فرانسوی

دلایل اساسی در تصمیم گیری دیالیز در اکتوژنیایی ها و افراد غیرقانونی در مطالعات آینده نگر مورد بررسی قرار نگرفته است.

مواد و روش ها

این مطالعه منطقه ای ، چند مرکزی ، غیر مداخله ای و آینده نگر با هدف توصیف خصوصیات و کیفیت زندگی (QOL) سالمندان (80 سالگی) با بیماری پیشرفته کلیه کلیه (مرحله 3B-5 CKD) که تازه به نفرولوژیست ها اشاره شده بود ، انجام شد. عوامل پیش بینی مرگ و شروع دیالیز نیز با استفاده از تجزیه و تحلیل های ریسک ریسک مورد بررسی قرار گرفت.

نتایج

تمام 155 بیمار شامل میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمین زده شده (EGFR) زیر 45 میلی لیتر در دقیقه/1. 73 متر 2 بودند. بیشتر بیماران دارای سطح هموگلوبین غیر آنمی (HB) بدون کمبود آهن و سطح طبیعی کلسیم و فسفات بودند. آنها به خوبی تغذیه می شدند و عملکرد شناختی طبیعی و QOL خوبی داشتند. احتمال 3 ساله مرگ و شروع دیالیز به ترتیب به 27 ٪ و 11 ٪ رسید. علل اصلی مرگ و میر قلبی عروقی (32 ٪) ، کاشکسیا (18 ٪) ، سرطان (9 ٪) ، عفونت (3 ٪) ، تروما (3 ٪) ، زوال عقل (3 ٪) و ناشناخته (32 ٪) بود. دلایل شروع دیالیز مبتنی بر ناهنجاری های بیولوژیکی کنترل نشده ، مانند هیپرکالمی یا اسیدوز (71 ٪) ، اختلالات دستگاه گوارش کنترل نشده (35 ٪) ، ورم کنترل نشده ریوی یا محیطی (29 ٪) و سوء کنترل غیر کنترل نشده (12 ٪) بود. هیچ بیمار مبتلا به نارسایی احتقانی حاد قلب یا سرطان دیالیز آغاز نشده است. پیش بینی کننده مرگ موجود در هر دو مدل رگرسیون چند متغیره (Cox و Fine & Grey) شامل نارسایی احتقانی قلب حاد ، سن ، هرگونه اختلال در پیاده روی و HB است

نتیجه گیری

اکتوژنارها و افراد غیرقانونی که اخیراً توسط پزشکان عمومی به نفرولوژیست ها مراجعه می کردند ، بیماران بسیار منتخب بودند ، بدون هیچ علامتی از سندرم شایع سالمندان. در این جمعیت ، تصمیم دیالیز نفرولوژیست ها منحصراً براساس معیارهای اورمیک بنا شده است.

زمینه

نفرولوژیست ها به طور فزاینده ای با جمعیت سالخورده بیمارانی که تعداد زیادی از شرایط همزمان مشترک دارند ، نیاز به مراقبت مداوم دارند [1]. در واقع بیماران سالخورده مبتلا به بیماری مزمن کلیوی (CKD) عوارض زیادی را تجربه می کنند ، مانند بیماری قلبی عروقی آترواسکلروتیک ، نارسایی احتقانی قلب ، دیابت قندی ، اختلال شناختی و عملکردی و عوارض مربوط به CKD از جمله کم خونی [1-5]. CKD در جمعیت سالمندان 70 ساله و بالاتر با نرخ بالایی وجود دارد و در حدود یک نفر از سه نفر در فرانسه تأثیر می گذارد ، اما تنها تعداد معدودی از آنها نشانگرهای بالینی مرتبط دارند که نیاز به مراقبت مناسب دارند [6]. CKD در یک مرحله متوسط و شدیدتر تعریف شده توسط میزان فیلتراسیون گلومرولی تخمین زده شده (EGFR)

پیری دیگر به عنوان یک ماده منع مصرف مطلق دیالیز در اکثر کشورهای صنعتی دیده نمی شود [6 ، 8-11]. در فرانسه ، حدود 3 نفر از 1000 سالمند بیش از 75 سال از یک درمان جایگزینی کلیه ، دیالیز یا پیوند کلیه بهره مند می شوند ، با افزایش قابل توجهی شیوع دیالیز [6]. با این حال ، تصمیم گیری در مورد اینکه آیا دیالیز می تواند طولانی شدن قابل توجهی از امید به زندگی را با کیفیت قابل قبول زندگی (QOL) در بین قبل از سال (بیماری کلیوی مرحله نهایی) ارائه دهد ، اکتروژنارها هنوز یک کار دشوار برای نفرولوژیست ها است [5 ، 8-11]بشرزوال عقل پیشرفته و دنباله های عصبی شدید سکته مغزی به عنوان شرایط اساسی تصمیم گیری نفرولوژیست ها مبنی بر عدم ارائه دیالیز در بیماران سالخورده نشان داده شد [12].

مطالعات اخیر حاکی از آن است که دیالیز در بیشتر مراحل 4-5 بیمار مبتلا به CKD بالای 75 سال ، یک مزیت بقا را در مقایسه با مدیریت محافظه کارانه ارائه می دهد [15-15]. با این حال ، این مزیت برای بیماران مبتلا به عوارض متعدد و بیماری ایسکمیک قلب از بین رفت [13-15]. به ویژه ، دمولین و همکاران. این سؤال را در مورد نسبت بیماران مبتلا به مرحله 4 CKD که به طور غیر ضروری برای دیالیز در یک گروه از 386 بیمار از جمله برخی از اکتوژنارها تهیه شده اند ، مطرح کرد [15].

در زمینه عدم وجود مطالعات آینده نگر در مورد تصمیم گیری دیالیز در اکتوژنارها و افراد غیرقانونی ، ما در سال 2007 ، OPAIR (Obeude Observatioele Des بیماران Agés Agésants Rénaux) را اجرا کردیم. این آزمایش با هدف: 1) توصیف ویژگی های فرانسوی ها بسیاربیماران سالخورده سالخورده که به تازگی به نفرولوژیست ها و QOL آنها مراجعه شده بودند. 2) مرگ ، شروع دیالیز و عوامل پیش بینی کننده آنها را ارزیابی کنید. علاوه بر این ، این دو نتیجه بالینی در آنالیزهای ریسک ریسک مورد استفاده ، به بهترین دانش ما ، برای اولین بار در سالمندان گنجانیده شد [16].

مواد و روش ها

این یک مطالعه منطقه ای ، چند مرکزی ، غیر مداخله ای و آینده نگر بود که در یک گروه از بیماران بسیار سالخورده پیش از سال انجام شد که در دیالیز استخدام شده توسط 20 مرکز نفرولوژی در فرانسه انجام نشد.

جمعیت مورد مطالعه

Patients were included between April 2007 and April 2008 if they were: incident patients newly referred to nephrologists or prevalent patients with a nephrology follow-up less than nine months (started after July 1 st , 2006), ≥80 years of age, not on dialysis, and with serum creatinine>170 μmol/L for men and>150 میکرومول در لیتر برای زنان برای تضمین گنجاندن بیماران مبتلا به CKD با خطر بالای پیشرفت بیماری. نفرولوژیست هنگام بحث در مورد ورود یا محرومیت از دیالیز در طی چندین مشاوره ، اطلاعات پیش آگهی را به بیماران و/یا خانواده ها ارائه می داد. بنابراین پذیرش دیالیز در صورت لزوم معیار ورود به مطالعه نبود.

بیماران مبتلا به دیالیز برنامه ریزی شده در سه ماه آینده از مطالعه خارج شدند.

در میان 180 بیمار واجد شرایط ثبت شده در بانک اطلاعاتی ، 25 نفر برای جمعیت مورد مطالعه نهایی 155 فرد حذف شدند ، همانطور که در شکل 1 بیان شده است.

عواقب

پس از گنجاندن ، پیگیری مطالعه به مدت 2 سال طراحی شد. با این حال ، فراوانی مشاوره نفرولوژی توسط نفرولوژیست ها آزادانه تعیین شد. سرانجام ، تمام بیماران تا زمان بروز مرگ ، شروع دیالیز ، از دست دادن پیگیری یا پایان مطالعه (خیابان 31 دسامبر 2010) ، هر کدام که در اولویت قرار گرفت ، ردیابی شدند.

جمع آوری داده ها

برای هر گنجاندن یک بیمار جدید ، یک فرم استاندارد به صورت آینده نگر تکمیل شد. در زمان ورود به مطالعه ، داده های بالینی گسترده جمع آوری شد ، از جمله جمعیتی ، شیوه زندگی ، معاینه فیزیکی ، تاریخچه پزشکی ، شرایط همزمان و داده های بیوشیمیایی. وضعیت شناختی با استفاده از معاینه مینی وضعیت روانی (MMSE) مورد بررسی قرار گرفت. این پرسشنامه 30 امتیازی توسط کارکنان آموزش دیده برای اطمینان از قابلیت اطمینان از جمع آوری داده ها اداره می شود [17]. میانگین نمره MMSE بیشتر از یا برابر با 24 امتیاز (از 30) یک عملکرد شناختی طبیعی برای بیماران نشان داد. QOL مربوط به سلامت با استفاده از بررسی نتایج پزشکی معتبر پزشکی 36 مورد بررسی سلامت کوتاه (SF-36) در هشت بعد (عملکرد بدنی ، نقش فیزیکی ، درد جسمی ، سلامت عمومی ، نشاط ، عملکرد اجتماعی ، نقش عاطفی ، عاطفی ، نقش ،سلامت روان) با استفاده از 36 مورد [18]. SF36-Questioaire به طور کامل برای هر بیمار توضیح داده شد ، و سپس فرم ها توسط خود بیماران پر شد. دو نمرات خلاصه به دست آمد: نمره سلامت جسمی با تجمع عملکرد بدنی ، نقش فیزیکی ، درد جسمی و سلامت عمومی و نمره سلامت روان با جمع کردن نشاط ، عملکرد اجتماعی ، نقش عاطفی و سلامت روانی. SF-36 برای هر بعد و هر اندازه گیری خلاصه ، نمره ای در مقیاس 0-100 ایجاد کرد ، نمره پایین که نشانگر وضعیت سلامتی ضعیف است.

در طول مطالعه ، بروز مرگ و شروع دیالیز گزارش شده است. از آنجا که این مطالعه غیر مداخله ای بود ، نفرولوژیست های شرکت کننده در برنامه ریزی ویزیت مراقبت های پیگیری مطابق با عمل معمول خود آزاد بودند.

داده های مربوط به تصمیم قبلی برای ارائه دیالیز یا مراقبت های محافظه کارانه در شروع مطالعه جمع آوری نشده است.

بیان اخلاق

هیچ نظارت کمیته اخلاق فرانسه لازم نبود زیرا طراحی مطالعه کاملاً مشاهده ای بود [19].

هر بیمار از هدف و دوره مطالعه در توافق با مقررات فرانسه در مورد مطالعات مشاهده ای مطلع شد [19]. پس از خواندن برگه اطلاعات بیمار ، پزشکان از هر بیمار رضایت کلامی دریافت کردند. همه بیماران توانایی رضایت یا خیر را داشتند. رضایت کتبی برای این نوع مطالعه بر اساس احترام دقیق از عمل پزشکی معمول و روابط پزشک و بیمار لازم نبود.

ناشناس بودن تضمین شد. پردازش داده ها طبق قانون اصلاح شده در ششم ژانویه سال 1978 مربوط به حمایت از افراد داده در مورد پردازش داده های شخصی بود.

تحلیل آماری

ما تخمین زده ایم که اندازه نمونه 200 بیمار برای تشخیص 25 ٪ از بیماران مبتلا به دیالیز در پایان دوره پیگیری 24 ماهه با دقت 6 ٪ و فاصله اطمینان 95 ٪ (CI) کافی باشد.

خصوصیات پایه به عنوان میانگین و انحراف استاندارد (SD) برای متغیرهای مداوم و فرکانس ها و نسبت ها برای متغیرهای طبقه بندی توصیف شده است.

در تجزیه و تحلیل بقا ، دو نتیجه مورد علاقه مرگ و شروع دیالیز بود. آنها به عنوان خطرات رقیب در نظر گرفته می شدند ، در حالی که سایر رویدادها سانسور می شدند. یک ریسک رقیب رویدادی است که مانع مشاهده رویداد علاقه می شود ، یا احتمال وقوع آن را اصلاح می کند [20 ، 21]. هنگامی که خطرات رقیب وجود دارد ، تجزیه و تحلیل داده های زمان به رویداد نیاز به اتخاذ روشهای خاص دارد ، که به نوبه خود ممکن است بر نتایج و تفسیر آنها تأثیر بگذارد [16 ، 20 ، 22].

توابع بروز تجمعی خام برای شروع مرگ و دیالیز با استفاده از روش Kalbfleisch و Prentice تخمین زده شد [21 ، 23]. همانطور که توصیه می شود ، مدت زمان نشان داده شده در منحنی های بروز تجمعی به 3 سال افزایش یافته است زیرا تنها 10 ٪ از بیماران در این زمان هنوز تحت پیگیری بودند [24].

تجزیه و تحلیل دو متغیره با استفاده از مدل رگرسیون خطر متناسب COX بر روی خطر خاص مرگ و شروع دیالیز و مدل رگرسیون خوب و خاکستری بر خطر زیر قطره مرگ و شروع دیالیز انجام شد [22 ، 25].

ما از چهار مدل رگرسیون بقاء چند متغیره در کل گروه استفاده کردیم: i) یک مدل رگرسیون خطر متناسب Cox در مورد خطر خاص مرگ ، ii) یک مدل رگرسیون خطر متناسب متناسب در مورد خطر خاص از شروع دیالیز ، III) Aمدل رگرسیون ریز و خاکستری در مورد خطر زیر قطعی مرگ ، IV) یک مدل رگرسیون ریز و خاکستری در مورد خطر توزیع زیر دیالیز [22]. مدل ریز و خاکستری با در نظر گرفتن خطر زیر توزیع ، داده های ریسک رقیب مکمل را به مدل خطرات متناسب Cox ارائه می دهد [16].

دستورالعمل های Strobe توصیه می کنند که مطالعات کوهورت در مورد میزان داده های گمشده و روشی که برای مدیریت داده های مفقود شده استفاده می شود گزارش دهند [26]. برای متغیرهای متغیر با مقادیر گمشده ، ما با استفاده از بسته های موش مقادیر با استفاده از بسته موش به دست آوردیم ، همانطور که برای تجزیه و تحلیل مدل خطر متناسب Cox توصیه می شود [27]. این امر از طریق تعویض رگرسیون با استفاده از مدل های رگرسیون خطی یا لجستیک بسته به ماهیت متناسب با همبستگی ناقص [27 ، 28] حاصل شد. این روش پنج بار برای به دست آوردن پنج قرعه کشی برای هر مقدار از دست رفته در پنج مجموعه داده مجزا تکرار شد.

متغیرهای متغیر در تجزیه و تحلیل چند متغیره با استفاده از یک روش گام به گام متناسب با روش چند ضلعی انتخاب شدند [29]. شامل متغیرهای "نارسایی احتقانی قلب حاد" و "سرطان" در تجزیه و تحلیل رگرسیون دو متغیره و چند متغیره در مورد خطر خاص و خطر توزیع زیر دیالیز امکان پذیر نبود ، زیرا هیچ حادثه دیالیز برای بیماران مبتلا به چنین خصوصیات رخ نداد (بدون همگرایی مدل ها). رویکرد روبین اتخاذ شد ، به موجب آن ضرایب و واریانس به دست آمده با مدل نهایی در هر مجموعه داده منتسب به طور متوسط با در نظر گرفتن واریانس داخل مدل و بین واریانس بین مجموعه داده های منتخب به طور متوسط انجام شد [30].

علاوه بر این ، مدل COX به طور ضمنی یک مدل خطی خطی را برای متغیرهای مداوم فرض می کند ، یعنی نسبت خطر برای سنین 20 تا 30 سال همان است که برای سنین 70 تا 80 سال است. فرض خطی ورود به سیستم با استفاده از باقیمانده های Martingale ارزیابی شد [31]. از آنجا که فرض خطی ورود به سیستم برای هموگلوبین و EGFR نقض شد ، آنها به متغیرهای طبقه ای تبدیل شدند. مقادیر برش به شرح زیر مشخص شد: i) با تحقیقات گرافیکی با استفاده از توطئه های باقیمانده Martingale. ب) با حداکثر رساندن آزمون خاکستری ؛و iii) بر اساس تخصص پزشکی و اجماع.

تمام مدیریت آماری با استفاده از زبان برنامه نویسی آماری R و محیط محاسبات با بسته های بقا ، CMPRSK و موش انجام شد [32].

نتایج

پس از مراجعه به گنجاندن (مراجعه به 1: n = 155) ، بیشتر بیماران مشاوره بیشتر نفرولوژی را دریافت کردند (بازدید از 2: n = 137 ، بازدید 3: n = 125 ، بازدید 4: n = 107 ، بازدید 5: n = 88 ، بازدید کنید6: n = 62 ، بازدید از 7: n = 43 ، بازدید از 8: n = 30 ، به 9: n = 18 مراجعه کنید ، به 10: n = 13 ، مراجعه کنید به 11: n = 6 ، بازدید 12: n = 1 ، بازدید 13: n = 1 ، به 14: n = 1 مراجعه کنید). میانگین مدت پیگیری 24. 7 ماه بود (محدوده بین کوارتیل: 17. 9 ، 26. 9).

خصوصیات بیمار

ویژگی های پایه این گروه در جدول 1 نشان داده شده است. بیماران Octogenarians و افراد غیرقانونی با سن متوسط 84 سال در زمان ورود به مطالعه بودند. بیشتر آنها در خانه ، زن و شوهر زندگی می کردند و به طور مستقل قدم می زدند (جدول 1). در بین بیماران مبتلا به معلولیت (43 نفر) ، 40 ٪ از آنها کم شنوایی ، 16 ٪ اختلال شدید بینایی ، 14 ٪ زوال عقل ، 7 ٪ همیپلژی و 37 ٪ اختلالات دیگر داشتند.

عواقب

در مجموع 83 بیمار به دلایل زیر به طور زودرس پس گرفته شدند: 18 بیمار مبتلا به مشاوره نفرولوژی دیگر برنامه ریزی شده ، 17 بیمار دیالیز را آغاز کردند ، 41 بیمار درگذشت و 7 بیمار برای پیگیری از دست دادند. سرانجام ، 72 بیمار در پایان مطالعه هنوز زنده بودند.

همانطور که در شکل 3 نشان داده شده است ، احتمال 3 ساله مرگ و دیالیز به ترتیب 27 ٪ و 11 ٪ به 27 ٪ و 11 ٪ رسیده است. 3 ٪) ، تروما (3 ٪) ، زوال عقل (3 ٪) و ناشناخته (32 ٪).

هیچ آغاز دیالیز در بین 19 بیمار مبتلا به نارسایی احتقانی قلب حاد در هنگام ورود و 21 بیمار مبتلا به سابقه سرطان در 5 سال گذشته قبل از ورود مشاهده نشد. بنابراین در مجموع 40 بیمار (26 ٪) فقط به دلیل این پیشینیان از دیالیز خارج شدند.

با توجه به 17 بیمار که دیالیز را آغاز کرده اند ، آنها در اکثریت همودیالیز (12 نفر ، 71 ٪) یا دیالیز صفاقی (5 نفر = 5 ، 29 ٪) تحت عمل قرار گرفتند. در بین بیماران همودیالیز ، 7 بیمار با فیستول شریانی و 5 بیمار مبتلا به سوند وریدی ، درمان را شروع کردند. دلایل شروع دیالیز مبتنی بر ناهنجاری های بیولوژیکی کنترل نشده ، مانند هیپرکالمی یا اسیدوز (12 نفر ، 71 ٪) ، اختلالات دستگاه گوارش کنترل نشده (6 نفر ، 35 ٪) ، ورم کنترل نشده ریوی یا محیطی (n = 5 ، 29 ٪ ، 29 ٪) ، و سوء تغذیه (2 نفر = 2 ، 12 ٪). تأخیر قبل از شروع دیالیز 6 12 12 ماه بود. ميانگين سني اين بيماران 9/2 84 84 سال بود كه درمان دیاليز شروع شد. مقادیر کلی از 80. 5 تا 89. 3 سال بود. میانگین EGFR 10. 3 (محدوده interquartile: 7. 8-14. 4) میلی لیتر در دقیقه/1. 73 متر 2 بود. مقادیر کلی از 6. 0 تا 19. 4 میلی لیتر در دقیقه/1. 73 متر 2 متغیر بود. در میان آنها ، 7 بیمار قبل از پایان مطالعه جان باختند. برای این بیماران دیالیز ، میزان بقای یک ساله و دو ساله به ترتیب 64. 7 ٪ و 8 /58 ٪ بود. علاوه بر این ، 3 بیمار بدون دریافت دیالیز تحت ایجاد فیستول قرار گرفتند.

تجزیه و تحلیل ریسک ریسک مرگ و شروع دیالیز

بحث

نقطه قوت اصلی مطالعه OPAIR طراحی آینده نگر و مشاهده ای آن با اندازه گیری کیفیت زندگی و عملکرد شناختی است. ما بر مدیریت بیماری مزمن کلیه در هشت ساله ها و افراد غیرسالمند قبل از تصمیم گیری دیالیز، علاوه بر مطالعات قبلی که به سالمندان از جمله بیمارانی که دیالیز را شروع می کنند [9، 10] و افرادی که در جمعیت عمومی انجام شده اند، اختصاص داده شده بود، تمرکز کردیم. ما اطلاعات مفیدی را در مورد یک جمعیت بسیار مسن فرانسوی پیش از ESRD که به تازگی به نفرولوژیست ها مراجعه کرده اند و تصمیم گیری در مورد دیالیز در عمل بالینی معمول در این جمعیت ارائه کردیم. به جز برای بیماران نارسایی احتقانی قلب حاد، مرگ و شروع دیالیز نتایج بالینی مستقلی بودند. در نهایت، ما تاکید کردیم که سن بیمار هیچ تاثیری بر تصمیم دیالیز ندارد زیرا به نظر می رسد نفرولوژیست ها از معیارهای پذیرش مشابهی برای دیالیز در افراد مسن تر مانند افراد جوان تر استفاده می کنند.

مطالعه OPAIR به طور آینده نگر مشخصات بالینی بیماران بسیار مسن فرانسوی مبتلا به CKD پیشرفته را که به تازگی به نفرولوژیست ها ارجاع داده شده اند، نشان می دهد. در مورد بیماری کلیوی، اکثر آنها دارای اختلال شدید عملکرد کلیوی بودند، و به طور بالقوه باید به ESRD پیشرفت کنند که نیاز به جایگزینی درمان کلیوی دارد یا می میرند. نفرولوژیست ها ورود به اتیولوژی بیماری کلیوی در بیماران (بیوپسی 2٪) را بی اهمیت در نظر گرفتند که یک علت شناسی احتمالی را پیشنهاد می کند. با این حال، عوارض مربوط به CKD به دقت کنترل شد. اکثر آنها سطح هموگلوبین بالای 11 گرم در دسی لیتر و سطح کلسیم و فسفات نرمال داشتند. در میان شرکت کنندگان OPAIR، احتمال مرگ 3 ساله و شروع دیالیز به ترتیب 27% و 11% بود. چنین یافته هایی نشان می دهد که احتمال مرگ شرکت کنندگان 2. 5 برابر بیشتر از پیشرفت به سمت ESRD است که نیاز به دیالیز دارد. نتایج ما نسبتاً با نتایجی که در مطالعات قبلی با تنظیمات متفاوت یافت شد که مرگ، عمدتاً قلبی عروقی را به عنوان شایع ترین پیامد در بیماران CKD به جای پیشرفت به مراحل پیشرفته CKD، حتی در میان بیماران مبتلا به مرحله 4 CKD، و به ویژه در افراد مسن نشان می داد، مطابقت داشت.[4، 8-10، 13، 15، 33، 35].

این جمعیت خاص سالمندان نسبتاً سالم بود. بیماران شامل عوارض مشترک متوسط ، یک عملکرد شناختی حفظ شده و بدون وخیم شدن QOL بودند. نمرات خلاصه سلامت جسمی و روانی آنها با وجود سن آنها ، وضعیت سلامتی خوبی را نشان می داد و نزدیک به افراد سالخورده جوان (75 سال) در جمعیت عمومی بود [36]. آنها همچنین تغذیه خوبی داشتند. با توجه به مدیریت بسیار مسن (80 سال) با بیماری کلیوی ، بنابراین تعصب نشانه ای در روند انتخاب به نمایندگی از پزشکان عمومی به سمت مراجعه به بیماران برای مشاوره نفرولوژی در مطالعه OPAIR وجود دارد. GPS ، آگاهانه یا ناخودآگاه ، دسترسی به بیمارانی را که به طور بالقوه می توانند به دیالیز نیاز داشته باشند ، بر اساس معیارهای کلیه و سلامتی ، محدود کرده بودند. در واقع بیشتر بیماران به نفرولوژیست ها نه ساکنان مؤسسه سالخورده بودند و نه سالخورده های ناعادلانه با سندرم سالمندان. چنین نتایج بیان می کند که مشخصات بالینی این بیماران بسیار سالخورده پیش از ESRD متناسب با مشخصات بیماران سالمندان نیست.

نارسایی احتقانی قلب یا سابقه سرطان تأثیر قابل توجهی در دسترسی به دیالیز داشت. NO بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی حاد قلبی تحت دیالیز قرار گرفتند. در مقابل ، این شرایط به عنوان یک پیش بینی کننده قوی از مرگ یافت شد. علاوه بر این ، هیچ بیمار مبتلا به سابقه سرطان تحت دیالیز قرار نگرفت ، در حالی که هیچ خطر مرگ و میر ناشی از سرطان مشاهده نشد. بنابراین 26 ٪ از بیماران مبتلا به یکی از این دو پیشین ، که به راحتی توسط پزشکان شناخته می شوند ، دیالیز ارائه نشده اند. ماهیت مشاهده داده ها نمی تواند فرایندی را که منجر به کمبود دیالیز برای این بیماران شده است ، توضیح دهند. چندین فرضیه قابل پیشرفت است. اول ، بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب خطر مرگ بالاتری داشتند و به همین دلیل ممکن است قبل از نیاز به دیالیز درگذشت. دوم ، نفرولوژیست ها از ترس از بدتر شدن کیفیت زندگی بدون بهبود بقا در چنین بیمارانی ، دیالیز را ارائه نمی دهند. در واقع یک مطالعه جدید نشان داده است که از نظر بقا برای بیماران مبتلا به عوارض قلبی عروقی هیچ فایده ای ندارد [13]. سوم ، بیماران مبتلا به نارسایی قلبی یا سابقه سرطان قادر به کاهش دیالیز بودند. از آنجا که هیچ یک از این بیماران تحت دیالیز قرار نگرفتند ، به احتمال زیاد این سه فرضیه ترکیب شده اند. چنین نتیجه ای نشان می دهد که نفرولوژیست ها تعصب دیالیز را در بیماران مبتلا به نارسایی احتقانی قلب یا سابقه سرطان معرفی کرده اند.

سرانجام ، تجزیه و تحلیل ریسک ریسک در مطالعه OPAIR متمرکز بر جمعیت سالمندان بود که به تازگی به نفرولوژیست ها با وضعیت سلامتی خوب ، علی رغم پیری آنها ، اشاره شده است. از آنجا که هر دو تجزیه و تحلیل ریسک رقیب (کاکس ، ریز و خاکستری) به ما این امکان را می دهند که نتیجه بگیریم که احتمال مرگ و شروع دیالیز در این جمعیت خاص سالمندان مستقل است ، آنها شناسایی هر دو تعصب نشانه در روند انتخاب را به نمایندگی از پزشکان عمومی و نفرولوژیست ها تقویت می کنند. بشرتصمیم گیری دیالیز نفرولوژیست ها منحصراً براساس معیارهای کلیه بنا شده است زیرا ما دریافتیم که EGFR

کاملاً مشهور است که بیماران مبتلا به عوارض شدید ممکن است همیشه از دیالیز بهره مند نشوند [15 ، 37 ، 38]. توجه داشته باشید ، شیوع دیابت و بیماریهای قلبی عروقی در بیماران دیالیز حادثه فرانسوی در سال 2009 ، به ترتیب 41 ٪ و 57 ٪ ، به طور قابل توجهی بالاتر از بیماران Opair بسیار قدیمی تر بود [39]. در غیر این صورت ، در یک مطالعه Vignette ، به نظر می رسید که یک اجماع در سراسر GPS ، متخصصان غیر نفرولوژی و نفرولوژیست ها در مورد تشخیص اینکه دیالیز برای بیماران سالخورده تحت برخی شرایط مانند سرطان ترمینال مناسب نیست ، اما هنوز هم در مورد بحث در مورد سایر عوارض همزمان ، مانند سایر عوارض وجود ندارد. تنگی خفیف نفس ، دیابت و اختلالات خفیف شناختی [37]. در مقابل ، بیماران جوان CKD معمولاً بر اساس سطح عملکرد کلیه در هر شرایطی که شرایط مشترک ، QOL و عملکرد شناختی آنها باشد ، به نفرولوژیست ها مراجعه می کنند. سرانجام ، مطالعه ما توصیه ها را تقویت می کند ، با تأکید بر اهمیت مراجعه به خدمات تخصصی نفرولوژی برای بیماران مبتلا به CKD بر اساس میزان تصفیه گلومرولی (مرحله 4-5) یا مقادیر بالای پروتئینوری [40].

در عمل بالینی ، معمول است که دیالیز با هدف بهبود بالقوه در بین بیماران مبتلا به CKD کمتر از 80 سال و در صورت عدم بهبود وضعیت بیمار ، شروع به کار کند. در مقابل ، تصمیم به شروع دیالیز در بین بیماران 80 ساله و بالاتر بر اساس ملاحظات پزشکی با استدلال های قوی مبنی بر اینکه دیالیز با در نظر گرفتن بار درمانی دیالیز ، به نفع بیماران ، سود بقا کافی را ارائه می دهد. در عمل بالینی ، تصمیم گیری مناسب در افراد مسن CKD مبتنی بر تعادل ظریف بین بیش از حد با شروع دیالیز زودتر از آنچه ممکن است لازم باشد یا حفظ دیالیز بدون افزایش امید به زندگی یا بهبود QOL ، و کارآیی مربوط به مراجعه دیررس به نفرولوژیست ها است. و دیالیز غیرمترقبه که منجر به اختلال شدید QOL می شود [11 ، 41]. در میان بیش از 1. 8 میلیون بزرگسال در یک گروه مبتنی بر جامعه ، CKD درمان نشده در بزرگسالان 75 ساله یا بالاتر با پایه EGFR 15 تا 29 میلی لیتر در دقیقه/1. 73 متر 2 تقریباً 2- تا 10 برابر بیشتر از CKD تحت درمان با CKD بوددیالیز [42]. پس از تصمیم گیری دیالیز ، نگرانی های اصلی نفرولوژیست ها در لحظه مناسب برای آماده سازی مناسب بیماران برای دیالیز و شروع دیالیز در سالمندان متمرکز شده اند. چالش دیگر برای نفرولوژیست ها که با جمعیت بسیار سالخورده رفتار می کنند ، با انتخاب دسترسی و زمان ایجاد آن ایجاد می شود. اخیراً ، Hiremath و همکاران. پیشنهاد کرده اند که استراتژی بهینه در افراد مسن با مرحله 4 CKD ، به استثنای کسانی که دارای نفروپاتی دیابتی پروتئینوری هستند ، باید در صورت نیاز به انتظار و شروع با یک سوند وریدی مرکزی در صورت نیاز به دنبال ایجاد یک فیستول شریانی ، در حالی که بیشتر دستورالعمل ها ارزیابی بیماران را برای بیماران توصیه کرده اند. ایجاد دسترسی در مرحله 4 CKD [43-45].

آخرین دستورالعمل های به روز شده حاکی از آن است که زمان شروع دیالیز درمانی در بیماران مسن با CKD پیشرفته باید بر روی تصمیم گیری های فردی که توسط داوری بالینی ، بار علائم و ترجیح بیمار هدایت می شود ، متمرکز شود [46 ، 47]. این رویکرد شامل شناسایی بیماران با انگیزه با پیش آگهی خوب (بدون خطر پیشرفت کلیوی) یا افرادی که بسیاری از شرایط همزمان با هم دارند اهمیت بیشتری به CKD در مقایسه با خطر مرگ دارند. این احتمالاً می تواند توضیح دهد که نمرات MMSE و QOL با پیش آگهی کلیه در مطالعه OPAIR مرتبط نبودند. ما می توانیم تصور کنیم که بیماران با کمترین نمرات QOL هیچ مراقبت پیگیری منظم ندارند و از دیالیز خارج شدند. داده های قبلی نشان داد که یک مدل فردی ممکن است مناسب تر از یک مدل مراقبت از بیماری برای بسیاری از افراد مسن با CKD باشد [37 ، 46-49]. چنین رویکرد فردی خواستار گوش دادن به بیمار و ارائه اطلاعات پیش آگهی و درمان به بیماران و/یا خانواده ها است. به طور خاص ، آنها باید مطلع شوند که QOL در بیماران مبتلا به CKD خودمختار در مورد دیالیز خود مراقبت بهتر از افراد غیر خودمختار بهبود یافته است [50]. بیمار به هر حال تصمیم نهایی را برای پذیرش یا عدم ورود به برنامه دیالیز خواهد داشت.

مطالعه ما چندین محدودیت دارد. اول، تعداد بیماران وارد شده کمتر از حد انتظار بود. این مشکل ایجاد مراقبت منظم نفرولوژی در افراد بسیار مسن را برجسته می کند. از آنجایی که مشاوره نفرولوژی بیش از حد انجام می شود، بیماران مسن CKD اغلب توسط پزشکان عمومی پیگیری می شوند. در نتیجه، تجزیه و تحلیل عوامل خطر برای شروع دیالیز ضعیف بود. در واقع، تنها 17 شروع دیالیز در طول مطالعه مشاهده شد. برای تجزیه و تحلیل چند متغیره در تحلیل بقا، توصیه می شود حداقل 10 رویداد برای هر متغیر کمکی مشاهده شود [51]. علاوه بر این، خطر مرگ در مطالعه ما 2. 5 برابر بیشتر از خطر شروع دیالیز بود. با توجه به بروز حوادث شروع دیالیز و مرگ در مطالعه ما، لازم است حداقل 1000 بیمار برای مطالعه 10 متغیر کمکی گنجانده شوند. افزایش تعداد بیماران مشمول و در نتیجه تعداد بیمارانی که دیالیز را آغاز کرده اند، مستلزم تمدید دوره ثبت نام بیش از 12 ماه است. با این حال، چنین تصمیمی به یک سازمان پیچیده با توجه به سن بیماران ما نیاز دارد. دوم، انتخاب هر دو مورد شایع و اتفاقی CKD برای گنجاندن در مطالعه ممکن است یک سوگیری انتخاب را با نمایش بیش از حد موارد شایع با خطر مرگ پایین ایجاد کند، زیرا آنها تا زمان شروع مطالعه زنده مانده بودند. با این حال، شروع مطالعه با گنجاندن بیمار برای جلوگیری از سوگیری جاودانگی آغاز شد. سوم، ما از فرمول MDRD استفاده کردیم در حالی که هنوز در افراد مسن تایید نشده است. علاوه بر این، به عنوان تابعی از GFR باقیمانده و تغییرات در توده عضلانی بدون چربی بدن (سارکوپنی) که احتمالاً مربوط به التهاب و اسیدوز مزمن در مرحله 5 CKD است، eGFR (فرمول MDRS) GFR واقعی (کلرانس اینولین) را حدود 3. 3 میلی لیتر در دقیقه بیش از حد برآورد می کند./1. 73 متر مربع یا حدود 42٪ [52]. با توجه به وابستگی کراتینین سرم به توده عضلانی، نگرانی خاصی وجود دارد که شیب eGFR در افراد مسن ممکن است تحت تأثیر تغییرات عضلانی در طول زمان قرار گیرد. با این حال، اگرچه به طور بالقوه به عنوان شاخص GFR واقعی نادرست است، eGFR به طور گسترده در عمل بالینی استفاده می شود و به نظر می رسد ارزش پیش آگهی برای مرگ و ESRD دارد [51]. چهارم، علیرغم جمع آوری اطلاعات گسترده در مورد عملکرد شناختی و کیفیت زندگی، هیچ ارتباط مثبتی در مورد نقش آنها به عنوان پیش بینی کننده های احتمال دیالیز، مشروط به عدم سوگیری مربوط به اندازه کوچک جمعیت، مشخص نشد.

نتیجه گیری

به طور خلاصه ، یافته های مداوم مطالعه ما ، گسترش مهمی از ادبیات معاصر را در مورد دیدگاه جامع از بار CKD و روش معمول ارائه دیالیز در جمعیت قبل از اکتوژیارها و افراد غیرقانونی که تازه به نفرولوژیست ها اشاره شده اند ، ارائه می دهد.

دلایل اساسی تصمیم گیری دیالیز از دیدگاه پزشکان عمومی و نفرولوژیست ها مورد بررسی قرار گرفت. ما نشان داده ایم که نفرولوژیست های فرانسوی در تصمیم گیری دیالیز بر اساس معیارهای اورمی ، تجزیه و تحلیل داوری بالینی دقیقی دارند. این یافته ها تأیید می کنند که ارجاع نفرولوژی حتی در بیماران بسیار قبل از سال قبل مربوط است.

این رویکرد اصلی ریسک ریسک به طور بالقوه اهداف و استراتژی های مناسب برای تصمیم گیری دیالیز در بیماران مبتلا به CKD بسیار سالم را برجسته می کند. با این وجود ، Opair سؤال از نشانه دیالیز در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی را مطرح می کند. این وضعیت بالینی علت مهم مرگ بود.

علاوه بر این ، تحقیقات بالینی بیشتر از جمله اکتوژنارها که به نارسایی کلیوی در مرحله نهایی می رسند برای تعیین مناسب ترین روش درمانی ، محافظه کارانه یا جایگزینی کلیوی ، که باید در مورد عوارض مشترک و وضعیت سلامتی ارائه شود ، لازم است. پیگیری مداوم گروه بزرگ PSPA فرانسوی شامل 581 بیمار قدیمی تر از 75 سال با نارسایی کلیوی مرحله نهایی (EGFR کمتر از 20 میلی لیتر در دقیقه/1. 73 متر 2) باید ابزاری برای کمک به پزشکان ، بیماران و خانواده های آنها فراهم کنددر فرآیند تصمیم گیری دیالیز [53].

اطلاعات نویسندگان

BF ، رئیس گروه نفرولوژی ، Hôpital Louis Pasteur ، Colmar ، France JBB ، عضو پژوهش گروه زیست شناسی ، EA 2694 ، UDSL ، لیل ، فرانسه ؛بخش سالمندان ، بیمارستان دانشگاه ، لیل ، فرانسه LF ، رئیس گروه نفرولوژی ، بیمارستان دانشگاه ، Vandœuvre-lès-nancy ، فرانسه ؛EA 4360 APEMAC ، دانشگاه نانسی ، دانشگاه P. Verlaine Metz و دانشگاه پاریس دکارت ، فرانسه.